Цель: улучшить возможности хирургического лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы в Республике Казахстан, реализуя принципы органосохранения и миниинвазивности.
Методы. Выполнен обзор диапазона возможностей дифференцированного подхода, определения показаний и противопоказаний, характера и объема миниинвазивного оперативного вмешательства. Область применения хирургия.
Заключение. Поскольку радикальные операции при сформированных псевдокистах обширны и травматичны, то предпочтительно выполнять миниинвазивные операции ЭУС. Ассоциированное внутреннее дренирование значительно улучшает результаты лечения.
Актуальность. Несмотря на имеющиеся достижения в хирургии, традиционное оперативное лечение осложненных постнекротических кист поджелудочной железы остается технически сложной процедурой. Все еще существует высокая частота побочных эффектов от 15 до 60% [1]. Проблема лечения псевдокисты поджелудочной железы остается актуальной. Она заключается в сложности раннего распознавания заболевания, в трудностях прогнозирования и предотвращения исхода у больных, получивших травму брюшной полости, а также пациентов, страдающих панкреатитом с исходом в панкреонекроз, в недостаточной эффективности существующих способов лечения, зачастую сопровождающихся высокой травматичностью, высоким риском развития интраи послеоперационных осложнений, продолжительным периодом стационарного и последующего амбулаторного лечения, связанного с формированием наружного панкреатического свища [2,3].
В Республике Казахстан традиционный хирургический способ лечения при псевдокистах поджелудочной железы остается методом выбора. Однако в развитых странах в последние годы задачи хирургической панкреатологии в значительной мере пересматриваются в связи с разработкой и внедрением в клиническую практику новых малоинвазивных методов хирургического лечения эндоскопических и чрескожных, выполняемых под контролем современных инструментальных способов слежения. Они, по мнению ряда авторов, призваны сократить использование лапаротомных операций [4]. Эндоскопическая операция под контролем ультрасонографии в лечении псевдокисты поджелудочной железы соответствует традиционным эндоскопическим способам дренирования кист поджелудочной железы, но за счет интегрированного в эндоскоп ультразвукового датчика её диагностические и лечебные возможности значительно расширяются. Первая публикация об эндоскопическом дренировании псевдокисты через заднюю стенку желудка с использованием ЭУС была осуществлена в 1985 г. R.A. Kozarek соавт [5]. В 1996г. Wiersema и соавт. [6] сообщили о первом случае дренирования псевдокисты поджелудочной железы под руководством исключительно эндоскопической ультрасонографии без использования дополнительных методов визуализации кисты. О первом одношаговом дренировании кисты поджелудочной железы сообщил P. Vilmann и соавт. в 1998г. С помощью одноканального эхо-эндоскопа PentaxFG-38UX выполнено стентирование псевдокисты хвоста поджелудочной железы диаметром 60мм у пациентки 76-ти лет. Эндоскопическое вмешательство прошло без осложнений [7]. С технической точки зрения эндоскопия с ультразвуковым наведением имеет два принципиальных шага. Первым шагом из них является определение оптимальной точки для прокола без повреждения сосудов с коротким расстоянием между кистой и стенкой желудка или кишечника. Второй важный шаг заключается в том, что, когда прокол был выполнен и проводник «скручен» внутри полости кисты, расширитель должен быть введен, не теряя позиции эндоскопа и под ультразвуковым обзором. Как только расширитель был вставлен через париетальную фистулу, ультразвуковой обзор больше не нужен, и расширение, и введение стента могут быть сделаны под эндоскопическим контролем [8]. По данным разных авторов, дренирование псевдокисты осуществимо в 94-100% случаев, даже в том числе и в случаях, когда киста «не выбухает» в просвет органа. Процент излечения достигает 88-95% [9]. Кроме того, клинически значимые эпизоды кровотечения наблюдаются только при «слепом» эндоскопическом подходе. Частота осложнений составляет: неэффективный дренаж – 9%, окклюзия стента (12%) или инфекции кисты (12%) разрешались эндоскопически, рецидив кисты 12% [10]. О более низком уровне осложнений при ЭУС по сравнению с обычной эндоскопической техникой дренирования сообщается и в ряде других работ [10, 11]. В дополнении к своей безопасности и высокому терапевтическому уровню успешности ЭУС также позволяет проводить диагностику кистозных поражений поджелудочной железы. Тактика лечения при использовании ЭУС у 5-9% пациентов была изменена, так как идентифицированы другие кистозные поражения, неправильно диагностируемые как псевдокисты [12]. ЭУС ассистированные операции предпочтительнее метода хирургического дренажа, в связи с высоким уровнем смертности и заболеваемости при хирургическом подходе. ЭУС дренирование отличается меньшими затратами и более коротким сроком пребывания в больнице [13].
Материалы. С 2015 года отделение эндоскопии РГП «Больница управления делами Президента Республики Казахстан» (г.Астана) было оснащено эндоскопическим ультрасонографическим комплексом оборудования. За период 2015-2017гг. накоплен опыт проведения диагностических ЭУС исследований пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Дополнительно подготавливалась база для выполнения интервенционных методов лечения под ЭУС навигацией. В настоящее время созданы все условия для проведения малоинвазивных вмешательств, в частности, начато выполнение внутреннего эндоскопического транслюминального дренирования постнекротических кист поджелудочной железы под ультразвуковым контролем. Подготовка эндоскопистов проходила с практическим уклоном на базах ряда крупных зарубежных клиник (Литва, Южная Корея, Израиль).
В мировой практике последних лет широкое применение получили малоинвазивные эндоскопические вмешательства. Однако, как традиционные хирургические, так и малоинвазивные вмешательства имеют свой диапазон возможностей, поэтому требуют дифференцированного подхода и определения показаний и противопоказаний. Характер и объем оперативного вмешательства зависят от этиологии, наличия или отсутствия связи кисты с протоковой системой, наличия осложнений.
Показания для эндоскопического внутреннего дренирования постнекротических кист поджелудочной железы:
В отделении эндоскопии операция внутреннего дренирования под ЭУС навигацией проводится в отдельно оборудованной манипуляционной комнате, оснащенной ультразвуковым процессором EU-ME1 производства компании «Olympus» одноименным эхоэндоскопом с линейным датчиком GF-UCT-140. Для тонкоигольной пункции кисты под ЭУС контролем в наличии имеются одноразовые иглы диаметром 19G и 22G (Olympus), гибкий гидрофильный направитель 0,035 мм, цистотом (Cystostome CST10, Cook-Medical), баллонный дилататор диаметром 10мм (Olympus), пластиковые стенты типа doublepig-tail (Olympus) и специальные саморасширяющиеся нитиноловые стенты с анкерными расширениями на обеих концах (Hanarastent). Операция проходит под общим интубационным наркозом (МКН 1,2), общей продолжительностью от 20 до 60 минут. Для определения позиции стента в полости кисты имеется передвижной С - арочный рентген-аппарат.
Обсуждение. Цель хирургического лечения не всегда может быть решена с помощью одномоментного оперативного вмешательства, в связи с чем во многих случаях приходится расчленять лечение на два или несколько этапов, прибегая к выполнению многоэтапных вынужденных или запланированных хирургических процедур,осуществляемых как лапаротомным доступом, так и средствами «малоинвазивной хирургии». К сожалению, в настоящее время отсутствуют четкие объективные критерии, позволяющие выбрать оптимальную хирургическую тактику лечения. Отсутствие дифференциального подхода в лечении постнекротических кист нередко приводит к необоснованному применению малоинвазивных способов или выполнению неадекватного по объему лапаротомного вмешательства.
Вывод. Внутреннее дренирование псевдокисты поджелудочной железы под ЭУС навигацией предлагается как альтернативный метод традиционным видам хирургических вмешательств. Это может исключить выполнение объемных операций, которые могут подвергнуть пациента более высоким рискам. Поскольку дренирование псевдокисты под управлением ЭУС является технически сложным вмешательством и в ряде случаев может привести к результатам тяжелых осложнений, то данная процедура должна быть выполнена подготовленными эндоскопистами, которые гарантируют использование методики соответствующим образом и при условии тщательного отбора пациентов.
Список литературы: