Синдром механической желтухи - одно из ведущих заболеваний в хирургической и онкологической практике. Причинами данного синдрома могут быть заболевания как доброкачественной (камни желчных протоков, рубцовые стриктуры желчных путей), так и злокачественной этиологии (сдавление опухолью органов панкреато-билиарной системы). Неразрешенная обтурация желчных протоков приводит к тяжелым нарушениям гепаторенальной систем и печеночной энцефалопатии. Без оказания своевременной медицинской помощи гибель пациента возникает в кратчайшие сроки.
При этом частота развития механической желтухи, по данным разных авторов, составляет от 12,0 до 45,2%. Причем при доброкачественных заболеваниях этот уровень колеблется от 4,8 до 22,5%, а при злокачественных поражениях – от 36,6 до 47,0%.
Цель работы. Анализ исхода проведенного эндоскопического ретроградного вмешательства пациентов с синдромом механической желтухи.
Материал и методы. В отделении эндоскопии и функциональной диагностики ННЦХ имени А.Н. Сызганова за период с 2014-2018 гг. ретроградные вмешательства проведены у 809-ти пациентов с СМЖ различной этиологии. Женщин было 688 (85%), мужчин - 134 (15%). Возраст больных составлял от 18 до 75 лет, более 60% больных составили лица старше 60 лет. Доброкачественного генеза: 512 (63,3%) пациентов, при этом ЖКБ, ассоциированной с холедохолитиазом – 196 (24,2%) пациентов и ПХЭЗ с холедохолитиазом был у 191 (23,6%) пациентов. У 146-ти (76,4%) пациентов размеры конкрементов были более 1,0 см. Доброкачественные стриктуры холедоха после ранее перенесенных операций были у 44-х (5,4%) больных, среди которых анастомотические стриктуры холедоха после трансплантации печени было у 17-ти (38,6 %) пациентов и высокие рубцовые стриктуры после холецистоэктомии у 27-ми (62,4 %) пациентов. Также стриктура терминального отдела холедоха была у 79-ти (9,8 %) больных. Злокачественная этиология наблюдалась у 297- ми (36,7 %) пациентов. Из них у 67-ми (22,5%) – проксимальный блок и у 230-ти (77,5%) – дистальный блок опухолевого генеза.
Эндоскопическое устранение обструкции билиарного тракта зависело от генеза СМЖ. Из 397-ми пациентов с холедохолитиазом 376-ти (97,2%) пациентам выполнено ЭПСТ с холедохолитоэкстракцией и при возникновении технических трудностей, связанных с экстракцией крупных конкрементов из холедоха, 11-ти (2,8 %) пациентам проводилось временное эндопротезирование пластиковым стентом для разрешения желтухи.
В последующем пациенты шли на плановое оперативное вмешательство.
В случаях выявления доброкачественных стриктур терминального отдела холедоха ЭПСТ выполнено всем 79-ти (100%) пациентам и дополнено стентированием ОЖП 15-ти (19%) пациентам при протяженных стриктурах. При доброкачественных анастомотических стриктурах холедоха после трансплантации печени у 15-ти (88,2%) выполнено стентирование желчного протока пластиковыми стентами, из них 7-ми(41,2 %) пациентам выполнено стентирование в несколько этапов каждые 3 месяца. Двум (11,8%) пациентам проведено чрескожное наружнее отведение желчи.
У 27-ми(100%) пациентов с ВРСХ эндопротезирование билиарного тракта пластиковыми стентами проведено 22-м (81,5%) пациентам. Оставшимся 5-ти (18,5 %) больным произведена открытая реконструкция холедоха.
При блоках проксимального и дистального отдела холедоха опухолевого генеза 297(36,7%)пациентам устанавливались пластиковые 213 (71,7%) и саморасправляющиеся металлические стенты - 84 (28,3%). При ПБ (опухоль Клацкина сдавление ворот печени лимфоузлов или ГЦК) 67-ми пациентам выполнено 55 (82%) стентирований, из которых 4-м (6%) пациентам произведено билатеральное эндопротезирование. Технический успех составил 82 %. Остальным 12-ти (18 %) пациентам выполнено ЧЧХС. Из 230-ти (28,4%) пациентов с ДБ: у 184-х (80%) было образование головки поджелудочной железы и у 46-ти (20 %) пациентов СМЖ вызвана злокачественной опухолью БДС. При этом эндопротезирование удалось провести 225-ти пациентам с ДБ, тем самым технический успех составил 97,8 %. В некоторых случаях выполнялся комбинированный метод (антеградный и ретроградный методы) дренирования. В случаях развития гнойного холангита пациентам, в первую очередь, выполнялась наружная декомпрессия инфицированной желчи. После стихания воспалительного процесса вторым этапом пациенту проводилось окончательное ретроградное стентирование ОЖП в паллиативных целях.
В раннем послеоперационном периоде возникли следующие осложнения: кровотечение – 29 (3,6 %) пациентов, посткатетеризационный панкреатит – 38 (4,7 %) пациентов, холангит – 13 (1,6 %) пациентов, дислокация стента – 70 (8,6 %) пациентов. Кровотечение отмечалось из зоны большого дуоденального сосочка после ЭПСТ. Дислокация стентов в ранние сроки (до 2–х недель) чаще всего происходила при использовании пластиковых протезов. В данных случаях проводилось рестентирование. Гнойные холангиты разрешались путем дополнительного наружного отведения инфицированной желчи наружу антеградным способом либо через назобилиарный стент. В раннем послеоперационном периоде летальный исход был у 9-ти (1,1%) пациентов. Смерть наступила в результате гнойного холангита с развитием сепсиса у 5-ти (0,6%) больных от панкреонекроза в 2-х (0,2%) случаях и от печеночно-почечной недостаточности умерло 3 (0,4%) пациента. Следует отметить, что все пациенты были взяты на операцию с исходным тяжелым состоянием, обусловленным основным заболеванием и коагулопатией. В позднем послеоперационном периоде наблюдались такие осложнения как: холангит – 24 (2,9 %) человека, миграция или закупорка стента – 32 (3,9 %) пациента. Пребывание больных в стационаре варьировало от 2 до 14 дней, среднее пребывание больного в стационаре соста- вило 3,8 дней. Средний срок функционирования пластиковых протезов колебался от 2 до 7 месяцев. Поэтому пластиковые стенты использовали при планировании радикального хирургического лечения на следующем этапе. При неоперабельных образованиях билиопанкреатодуоденальной области наиболее эффективное и длительное дренирование желчных протоков обеспечивают металлические нитиноловые стенты, их срок функционирования составляет более года-полутора лет.
Выводы. Эффективность ретроградного вида декомпрессии билиарного тракта достигала практически в 100% случаях. При безуспешности литоэкстракции больших камней холедоха мы проводили установку пластикового стента с целью скорейшей коррекции механической желтухи. Что говорит о том, что эндоскопические методы устранения СМЖ должны являться первым этапом лечения.
Как показывает наш опыт, у подавляющего числа пациентов с ПХЭС, осложненных холедохолитиазом, размеры конкрементов были более 1,0 см. Данное обстоятельство может свидетельствовать о том, что камни в холедохе уже имели место быть до холецистэктомии. В связи с чем мы рекомендуем пациентам с ЖКБ проводить расширенные диагностические мероприятия, включающие в себя МРТ в режиме М-РХПГ.
Стоит отметить, что выбор тактики лечения и метода дренирования желчевыводящих путей должен определяться строго по показаниям. Если у пациента на М-РХПГ имеются признаки высокого блока, сопровождающиеся явлениями холангита, первым этапом необходимо провести наружное отведение инфицированной желчи. После стихания воспалительного процесса необходимо проводить плановое ретроградное эндопротезирование. Как мы видим, оба метода декомпрессии являются взаимодополняемыми и требуют мультидисциплинарного подхода.