Е.В. РОСКИДАЙЛО1, Р.И. ЗЕВРЕЕВ2
1АМЦ, детский стационар, Актобе, Казахстан
2Западно-Казахстанский государственный университет имени Марата Оспанова, Актобе, Казахстан
Аннотация. В клинике детской хирургии Западно-Казахстанского государственного медицинского университета имени Марата Оспанова в период с 2014 по 2017 годы на лечении находилось 15 детей с желчнокаменной болезнью в возрасте от 3-х до 16-ти лет. Из них у 9-ти детей желчнокаменная болезнь диагностирована амбулаторно, у 6-ти - впервые выявлена при поступлении в стационар. Из них осложненный холедохолитизом 1 ребенок, у 3-х - деструктивные формы калькулезного холецистита. Анализ истории болезни детей показал, что основным методом диагностики патологии желчнокаменной болезни является УЗИ органов брюшной полости. Методом выбора при лечении желчнокаменной болезни является лапароскопическая холецистэктомия.
Материалы и методы исследования. В клинике детской хирургии Западно-Казахстанского государственного медицинского университета имени Марата Оспанова в период с 2014 по 2017 годы на лечении находилось 15 детей с желчнокаменной болезнью в возрасте от 3-х до 16-ти лет. Из них у 9-ти детей желчнокаменная болезнь диагностирована амбулаторно, у 6-ти - впервые выявлена при поступлении в стационар. Из них осложненный холедохолитизом 1 ребенок, у 3-х - деструктивные формы калькулезного холецистита. Во всех 15-ти случаях была произведена лапароскопическая холецистэктомия.
За последние 10 лет заболеваемость желчнокаменной болезнью у детей выросла в 10 раз. Среди множества управляемых факторов риска, предрасполагающих к желчнокаменной болезни, следует выделить ранее искусственное вскармливание, особенно на первом месяце жизни, питание, не соответствующее возрасту ребенка и неконтролируемое назначение лекарств. Основное значение в камнеобразовании у детей придается наследственным факторам в сочетании с общими обменными нарушениями и аномалиями развития желчевыводящей системы. Формирование конкрементов у детей не сопровождается острым воспалительным процессом в желчном пузыре. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта являются факторами, способствующими развитию ЖКБ у детей. Клиническая картина желчнокаменной болезни у детей дошкольного возраста напоминает приступ гипертонической дискинезии желчевыводящих путей, а у старших детей протекает под маской эзофагита, хронического гастродуоденита, язвенной болезни, аппендицита.
Так как клиническая картина острого калькулезного холецистита у детей сходна с клинической картиной острого аппендицита, диагностика затруднена и выставить диагноз желчнокаменная болезнь возможно только при прохождении УЗИ или МРТ исследования органов брюшной полости. Основные жалобы, которые предъявляют пациенты, свидетельствуют о нарушении пищеварения в различных отделах ЖКТ: тяжесть в области желудка и правом подреберье, чувство горечи во рту, изжога, отрыжка воздухом, непереносимость жирной пищи, неустойчивый стул, метеоризм, у дошкольников во время или сразу после еды позывы на дефекацию (синдром проскальзывания). При этом аппетит у детей не меняется, возможно его снижение только в периоды обострения.
У некоторых детей болевой синдром по характеру клинических проявлений типа острый живот напоминает желчную колику. Дети жалуются на резкую боль в правом подреберье или в области желудка, иногда с иррадиацией под лопатку или подмышечную область, длительностью от 20 минут до часа. Колика может сопровождаться рефлекторной рвотой, редко иктеричностью склер и кожного покрова, обесцвеченным стулом. Желтушная окраска кожного покрова и видимых слизистых оболочек не свойственна детям с холелитиазом. При ее появлении можно предполагать нарушение пассажа желчи, а при одновременном наличии ахоличного кала и темной мочи механическую желтуху.
Таким образом, клиническая картина ЖКБ у детей дошкольного возраста напоминает приступ гипертонической дискинезии желчевыводящих путей. В старших возрастных группах она протекает под маской эзофагита, хронического гастродуоденита, язвенной болезни и пр. Стоит отметить, что в период ремиссии дети не предъявляют никаких жалоб. Холелитиаз является многофакторным, полиэтиологическим заболеванием. При этом основное значение в камнеобразовании у детей придается наследственным факторам в сочетании с общими обменными нарушениями и аномалиями развития желчевыводящей системы. Отягощенную наследственность по желчнокаменной болезни среди родственников 1 степени родства имеют 60-95% детей. Особенности питания играют важную роль в этиологии ЖКБ. Женское молоко богато таурином, который улучшает всасывание липидов, а конъюгация его с желчными кислотами уменьшает токсичность и улучшает всасываемость последних. Естественное вскармливание обеспечивает длительную защиту в отношении гиперлипидемии, гиперинсулинемии, ожирения и пр. Дети с холелитиазом, как правило, получают грудное молоко от 1-го до 3-х месяцев, а значительная часть сразу после рождения получает искусственные смеси. Кроме того, в питании детей с ЖКБ преобладают углеводы и жиры при недостатке потребления свежих фруктов и овощей, богатых макрои микроэлементами и пищевыми волокнами.
При снижении детоксикационной функции микробной флоры пищеварительного тракта под воздействием пищевых ингредиентов, ксенобиотиков, вирусов, бактериальных патогенов возникают микроэкологические нарушения в кишечнике, что приводит к метаболическим (эндотоксинемия) и структурным повреждениям гепатоцитов. Микробная флора играет важную роль и в поддержании в организме стабильного уровня холестерина. Формированию желчных камней способствуют гиподинамия, стрессы в семье и школе, активное и пассивное курение, у подростков алкоголь и токсикомания.
У детей до 12-ти лет чаще выявляются билирубиновые камни, тогда как в подростковом возрасте преобладает холестериновый литиаз. У детей в отличие от взрослых воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта (гастродуоденит, в том числе ассоциированный с Helicobacter pilory) и функциональные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, обусловленные вегетативной дисфункцией, являются факторами, способствующими развитию ЖКБ, а не результатом последнего. До настоящего времени механизмы камнеобразования точно не изучены.
Общепризнанной классификации ЖКБ у детей нет. В практическом здравоохранении используют классификацию, принятую съездом Научного общества гастроэнтерологов России (2002г.). По этой классификации выделяют начальную или предкаменную стадию, характеризующуюся густой неоднородной желчью, формированием билиарного сладжа с микролитами, замазкообразной желчью или с их сочетанием. Далее идет формирование желчных камней, которые могут локализоваться в желчном пузыре, общем желчном протоке, печеночных протоках; конкременты одиночные или множественные; по составу холестериновые, пигментные, смешанные. Заболевание может протекать латентно или с клиническими симптомами в виде болевой формы с типичными желчными коликами, диспепсической формы, либо под маской других заболеваний. Затем следует стадия хронического рецидивирующего калькулезного холецистита, которая сменяется стадией развития осложнений.
В нашей практике был такой интересный случай: девочка 15 лет. Поступила с жалобами на боли в животе в правом подреберье и правой подвздошной области, тошноту, рвоту. Со слов пациентки, болеет в течение 10-ти часов, когда появились вышеперечисленные жалобы. В связи с нарастанием слабости, усилением боли в животе обратились за медицинской помощью. Из анамнеза: девочка от 2-ой беременности, 2-х родов. Родилась в срок, с весом 3500 кг, рост 55 см. Растет и развивается соответственно полу и возрасту. Привита по календарю. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Наследственность не отягощена. Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы, видимые слизистые бледно-розовые, с желтушным оттенком. Периферические лимфоузлы не увеличены. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Костно-суставная система без видимой патологии. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД - 23 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, чистые. ЧСС98 в 1 мин. АД 120/70 мм. рт. ст. Язык обложен серым налетом у корня, суховат. Зев без особенностей. Живот обычного вида, болезненный при пальпации во всех отделах, больше в правом подреберье и правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины и мышечный дефанс сомнительные. Патологических образований в брюшной полости не определяется. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный, оформленный. Мочится адекватно.
Per rectum: ампула пуста, нависаний и болезненности стенок прямой кишки нет. На перчатке кал обычного цвета. ОАК: СОЭ 4 мм/час; Hb 109 г/л; эр. 6.3 х 10 12/л; лейкоциты 14,5 х 10 9/л; л-23 %, м-5 %, э- 3
%, СОЭ-9. Цвет с/ж, проз/прозрач., реак-нейт, белк нет, лейк 3-5 в п. зр, эритроциты 2-3 в п.зр. Биохимический анализ крови; общ белок-60.7 г/л, общий билирубин 30.6 мкмоль/л, непрямой билирубин 15 мкмоль/л, прямой билирубин 13 мкмоль/л, сахар крови 5,1 ммоль/л, креатинин 0.069 мкмоль/л, мочевина 4,3 ммоль/л, тимоловая проба 4.2 ед, диастаза кр - 16 ед, АЛТ-98.7 ед/л, АСТ-105.
В стационаре проводилась консервативная терапия, на фоне которой болевой синдром купировался. Было проведено УЗИ исследование органов брюшной полости. Желчный пузырь 8.0 х 2.0 см, грушевидный. Стенка утолщена до 0.3 мм. В просвете в области тела конкременты 0.2 х 0.4 х 0.1 и 1.7 х 1.1 см в диаметре. Гепатикохоледох 1.0 см, не исключается конкремент 0.7 х 0.8 см. Желчнокаменная болезнь. Холедохолитиаз? Заключение МРТ: Желчнокаменная болезнь. Холедохолитиаз. На 6-е сутки была произведена ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ) с эндоскопической папилотомией (ЭПТ). В послеоперационном периоде ребенок получал антибактериальную, спазмолитическую, обезболивающую, гормональную терапию. На 7-е сутки была произведена лапароскопическая холецистэктомия. На 5-е сутки после операции ребенок был выписан в удовлетворительном состоянии. При контрольном клиническом исследовании крови ОАК: СОЭ 4 мм/час; Hb 120 г/л; эр. 5.3 х 10 12/л; лейкоциты 7,5 х 10 9/л; л-22 %, м-4 %, э- 2 %, СОЭ-5. Цвет с/ж, проз/прозрач., реак-нейт, белк нет, лейк 3-5 в п. зр, эритроциты 23- в п.зр. Биохимический анализ крови; общ белок-60.3 г/л, общий билирубин-8.6 мкмоль/л, непрямой билирубин -4 мкмоль/л, прямой билирубин-3.1 мк- моль/л, сахар крови -3,1 ммоль/л, креатинин -0.062 мкмоль/л, мочевина- 4,5 ммоль/л, тимоловая проба - 4.3 ед, диастаза кр - 16 ед, АЛТ-20.7 ед/л, АСТ-15.
Гистологическое исследование макропрепарата: стенка желчного пузыря с воспалительной инфильтрацией.
Таким образом, после всего вышеописанного можно сказать, что патология желчнокаменной болезни и хронического калькулезного холецистита относительно чаше стала встречаться у детей. И благодаря современному оборудованию УЗИ, МРТ, РХПГА позволяет своевременно поставить диагноз и провести лечение.
Золотым стандартом лечения желчнокаменной болезни у детей является лапароскопическая холецистэктомия.
Выводы: Таким образом, холелитиаз, являясь типичным представителем группы многофакторных заболеваний, обладает характерными именно для детского возраста этиологическими и клиническими особенностями, что требует индивидуальных подходов к консервативному и оперативному лечению этих больных.