М.Т. БАШАБАЕВ, С.Р. ДЖАБЫКПАЕВ, А.Ж. АДАЙХАНОВ

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Восточно-Казахстанская областная больница, Усть-Каменогорск, Казахстан

Желчнокаменная болезнь является одной из наиболее часто встречающихся хирургических заболеваний органов брюшной полости и составляет, по данным отечественных и зарубежных авторов, от 14 до 17%. Лапароскопическкая холецистэктомия в настоящее время - «золотой стандарт» в лечении симптоматических камней желчного пузыря. Неудивительно, что это привело к быстрому росту количества судебных исков относительно врачебной ответственности и сделало повреждение желчных путей наиболее частой причиной судебных разбирательств в гастроинтестинальной хирургии. Так, если частота ятрогенного повреждения желчных протоков была стабильной в последние десятилетия и составляла 0,05-0,2%, то с применением лапароскопической холецистэктомии она выросла до 0,3–3,0%. Вопросы профилактики, диагностики и лечения ятрогенных повреждений органов гепатобилиарной зоны в ходе лапароскопической холецистэктомии далеки от окончательного решения, остается высокой и послеоперационная летальность при лечении этой категории больных.

Цель исследования. Проанализировать основные причины осложнений.

Материалы и методы исследования.

В отделении хирургии с 2000-2017гг. выполнено 5627 операций по поводу калькулезного холецистита, из них лапароскопических холецистэктомий – 4764 (84,6%). Удельный вес лапароскопических холецистэктомий составил 84.6%, при этом на калькулезный холецистит с хроническим воспалением приходится 87,4% операций, а операции, выполненные по поводу калькулезного холецистита с острым воспалением, составили 4,8%. Проанализированы результаты лечения 11-ти больных с ятрогенными повреждениями, из них в 7-ми случаях внепеченочные желчные протоки при лапароскопической холецистэктомии. 81,5% пациентов составляли женщины, 18,5%– мужчины. Возраст больных колебался от 26 до 82 лет и составил в среднем 57 лет.

По структуре все повреждения мы разделяем на следующие категории:

  1. Повреждения протоковой системы:
  • повреждение мелких сегментарных протоков – 1;
  • повреждения гепатикохоледоха;

       а) пристеночные ранения – 2;

       б) полное пересечение – 4;

      2. Повреждения сосудов:

  • печеночной артерии и ее ветвей – 1;
  • сосудов передней брюшной стенки - 1;

      3. Повреждения окружающих органов:

  • желудок, ДПК - 1;
  • толстая, тонкая кишка – 1

Результаты и их обсуждение.

Хирургическая тактика в каждом конкретном случае определялась типом повреждения и временем, прошедшим от момента его распознавания. Анализируя причины, которые повлияли на возникновение ятрогенных повреждений при лапароскопической холецистэктомии, мы выделяем клинико-анатомические особенности, недостаточное индивидуальное мастерство и опыт хирурга, технические условия проведения операции. Так, атипичное расположение сосудисто-протоковых элементов в зоне желчного пузыря в наших наблюдениях отмечены у 4-х больных (36,4%), выраженные спаечные и воспалительно-инфильтративные изменения гепатопанкреатодуоденальной зоны стали причиной повреждений у 3-х больных (0,9%), недостаточная квалификация хирурга, что, как правило, связано с периодом освоения метода выполнением операций, повлияла на возникновение ятрогенных повреждений у 4-х больных (36.4%),

В структуре повреждений травмы протоковой системы составили 63,6% (7 больных), повреждения сосудов – 18,1% (2 больных), повреждения окружающих органов – 18,1% (2 больных: 12 п-кишка, толстая кишка – по 1).

Отсутствие обоснованных критериев выбора способа хирургической коррекции относится более всего к повреждениям желчных протоков, так как зачастую при лечении одинаковых повреждений применялись и восстановительные, и реконструктивные операции, а также различные способы каркасного дренирования, в 3-х случаях и 1-м случае дефект холедоха сразу заметили и ушили, в 2-х случаях холедох ушили на Т-образном дренаже.

Повреждения, распознанные в ходе лапароскопического вмешательства, подлежат немедленному устранению. Если причиной желчеистечения был мелкий дополнительный желчный проток в ложе желчного пузыря и осложнение распознано во время операции, то последний прошивался или клиппировался, а протоковая система дренировалась через культю пузырного протока.

Необходимо отметить, что желчеистечение в первые сутки после операции объемом до 200 мл у 95,0% больных, по данным выполненных ЭРХПГ, не было связано с повреждением магистральных желчных протоков и заканчивалось самостоятельно в течение 7-10 суток без отдаленных осложнений. При возникновении желчеистечения по контрольному дренажу в первые 2-3 суток после операции более 200 мл больному проводили УЗИ брюшной полости, ЭРХПГ, при необходимости лапароскопическую санацию брюшной полости с дренированием затеков, а затем декомпрессию биллиарного тракта с помощью назобилиарного дренажа или эндоскопической папиллотомии.

За 10 лет в клинике указанная тактика применялась у 16-ти больных. Результат хороший, летальных исходов не было.

Иная тактика применяется при ранении магистральных протоков. При ранении протока не более чем на половину диаметра выполняли ушивание раны с установкой каркасного (Т-образного) дренажа, колено которого проводили выше или ниже уровня ранения. Каркасный дренаж оставляли на срок до 6-ти месяцев. Четверо таких больных обследованы в течение 3-х лет после операции. Отдаленные результаты удовлетворительные.

Полное пересечение магистрального протока или иссечение его части за 10 лет в нашей клинике отмечено у 13-ти больных. В остром периоде у 5-ти пациентов произвели гепатикоеюностомию на транспеченочных наружных дренажах, которые были удалены после нескольких замен только через два года. У четырех больных выполнены билио-билиоанастомозы «конец в конец» без каркасного дренирования с использованием прецизионной техники. В одном случае развилась стриктура анастомоза и потребовалась повторная операция. В четырех случаях произвели сшивание концов пересеченного гепатикохоледоха на Т-образном дренаже, который был дополнительно укреплен полипропиленовой сетью, фиксированной в виде футляра, выше и ниже места пересечения. Дренажи извлечены через 6 месяцев, отдаленные результаты удовлетворительные.

Необходимо отметить, что у 17,4% пациентов повреждения протоковой системы не были обнаружены во время 1-й операции. Возникшие в послеоперационном периоде билиарные осложнения (желчеистечение по дренажам и мимо дренажей в повязки, механическая желтуха, диффузный билиарный перитонит) требуют серьезной продуманной программы действий с выработкой конкретных алгоритмов для каждого типа повреждения. Зачастую – это двухэтапная тактика, первым этапом которой – борьба с перитонитом (детоксикационная терапия, вынужденные санирующие операции с наружным отведением желчи) и выполнение реконструктивных вмешательств после стабилизации состояния больных на втором этапе.

Не менее грозным и тяжелым осложнением являлось ранение магистральных сосудов: печеночной артерии, воротной вены или печеночных вен. С такими осложнениями мы встретились у 11-ти больных. При необычных вариантах кровоснабжения повышается риск повреждения сосудов и возникновения кровотечений, которые, в свою очередь, могут привести к ранению протоков при осуществлении гемостаза.

Во всех случаях была выполнена лапаротомия и произведена перевязка ветвей печеночной артерии у 1. В одном случае была травмирована крупная ветвь правой печеночной вены, которая близко подходила к ложу желчного пузыря, ее прошивание не привело к полной остановке кровотечения. В данном случае больная погибла от продолжающегося кровотечения.

Травмы окружающих В первом случае выполнено ушивание диафрагмы с дренированием плевральной полости, во втором - ушивание раны двенадцатиперстной кишки с наложением позадиободочного анастомоза и проведением зонда для питания. Летальность составила 2,1%.

Выводы:

Для предупреждения и лечения ятрогенных повреждений органов зоны хирургического вмешательства при лапароскопической холецистэктомии необходима продуманная программа действий, включающая оценку причин или факторов риска возможных осложнений и применения обоснованной тактики при выборе способа хирургической коррекции.

Методы, позволяющие избежать повреждений желчных протоков:

  • четкая, незатрудненная визуализация воронки/ треугольника Кало;
  • хорошая краниальная ретракция дна пузыря, ретракция воронки книзу и латерально;
  • диссекция жировой/ареолярной ткани от воронки по направлению к общему желчному протоку и никогда наоборот;
  • абсолютная визуализация соустья пузырного протока и желчного пузыря, освобожденных от других тканей;
  • холангиография для подтверждения анатомии и исключения другой патологии;
  • добавочные/аномальные протоки встречаются редко, не надо искать их там, где их нет;
  • проток, который шире, чем стандартная клипса, является общим желчным протоком, за исключением случаев, когда не доказано другое мнение;
  • нельзя вслепую применять клипирование или электрокоагуляцию для остановки кровотечения;
  • часто для очистки операционного поля и оптимизации обзора необходимо применять орошение;
  • рутинно применяют от шести до восьми клипс, если необходимо большее их количество, надо провести конверсию в открытую операцию;
  • задайте себе вопрос, ведь, возможно, если Вам приходится проводить конверсию в открытую операцию, то это значит, что Вы должны это сделать.