Цель. Представление опыта применения в практике эндоскопической ультрасонографии при неэпите- лиальных образованиях верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Изложены подходы к диагностике, представлены виды выявленной патологии, использованное оборудо- вание и инструментарий.
Первый опыт выполнения эндоскопических внутрипросветных исследований под контролем эндоскопи- ческой ультрасонографии показал техническую выполнимость и эффективность этой процедуры как альтер- нативного метода диагностики неэпителиальных образований верхних отделов желудочно-кишечного тракта при недоступности или невозможности применения других малоинвазивных методов.
Актуальность. Хотя классическая ультрасонография по-прежнему является бесценным диагностическим инструментом, новая версия этой модальности в сочетании с эндоскопией, известная как эндоскопическая ультрасонография (ЭУС), предоставляет еще большие возможности. Работы по ультразвуковой диагностике начались в начале 1950-х годов. Теперь, через 70 лет, это один из основных инструментов, используемых для визуализации многих органов. Ультрасонография является дополнительным методом по сравнению с тради- ционными методами визуализации, такими как рентгеновские лучи, радиоизотопы, компьютерная томография или магнитный резонанс. Он также обладает некоторыми уникальными свойствами по сравнению с упомя- нутыми методами визуализации. Его наиболее важным качеством является неионизирующий характер уль- тразвуковых волн и низкая стоимость обследования. Согласно современным уровням знаний и исследований, нет никаких побочных эффектов интенсивности ультразвуковых волн, используемых в УЗИ. Важным преи- муществом этой ультрасонографической техники является почти реальное время приема ультрасонограмм. Разрешения этого инструмента, то есть его способность различать и обнаруживать небольшие повреждения в органах, составляют около полумиллиметра. Это означает, что ультрасонография соответствует инновацион- ному уровню методов томографии последнего поколения и магнитно-резонансной томографии последнего поколения. Сравнивая с более старыми инструментами, такими как компьютерная томография на 16 срезов, которая может обнаруживать опухоли размером более 2 см, новый аппарат ЭУС намного эффективнее [1].
Эндоскопическая ультрасонография была создана в начале 1980-х годов. Первоначально она была доступ- на только в нескольких центрах, но в 1990-х годах она развивалась и вводилась в большем количестве единиц и занимала важное место в диагностике патологии органов желудочного-кишечного тракта. В настоящее вре- мя эндоскопическая ультрасонография позволяет точно визуализировать желудочно-кишечную стенку и окру- жающие органы и структуры, прежде всего, поджелудочную железу и желчные протоки, а также все больше и больше других органов и структур из-за постоянного улучшения качества изображения. Это неотъемлемая часть диагностических алгоритмов многих опухолевых и неопухолевых заболеваний желудочно-кишечного тракта. К сожалению, во многих странах она пока недоступна, но к счастью, она есть в нашей стране.
Обследование проводится с использованием ультразвукового датчика, который является неотъемлемой частью специального эндоскопа; тонкие ультразвуковые зонды используются гораздо реже. Зонд расположен в непосредственной близости от исследованных структур, что позволяет избежать некоторых проблем и ограничений, которые характерны для классической ультрасонографии. Таким образом, можно использовать ультразвуковую волну с более высокой частотой и получить изображение с более высоким разрешением. Сле- дует помнить, что глубина проникновения ультразвуковой волны обратно пропорциональна ее частоте; в ЭУС возможна только оценка органов и структур, лежащих в нескольких сантиметрах от зонда. Тонкая биопсийная игла или другие инструменты, введенные через канал эхоэндоскопа, видны в изображении ЭУС. Это позво- ляет собирать образцы изнутри видимых изменений для микроскопического обследования, а также проводить терапевтические и диагностические процедуры, основанные на ЭУС [2,3,4]. Среди терапевтических процедур можно упомянуть, что недавно ЭУС также начал использоваться для дренирования псевдокисты, некроза при остром панкреатите или для создания оттока жидкостного содержимого общего желчного протока или прото- ка поджелудочной железы [5].
Материал. Методика эндоскопической ультрасонографии внедрена в Республике Казахстан впервые в 2015году на базе отделения эндоскопии РГП «Больница медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан» (БМЦ УДП РК).
За период 2015-2017гг. нами был накоплен опыт эндосонографического исследования неэпителиальных опухолей верхних отделов ЖКТ на примере 120-ти пациентов с предварительным заключением «подслизи- стое образование» пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
В отделении эндоскопии процедура ЭУС проводится в отдельно оборудованной манипуляционной ком- нате, оснащенной ультразвуковым процессором EU-ME1 («Olympus»), двумя эхоэндоскопами: один с линей- ным датчиком GF-UCT-140 и один с радиальным датчиком GF-UЕ-160, с частотой сканирования 5,0 – 12 МГц, а также двумя ультразвуковыми мини-зондами 12 – 20 МГц. Для тонкоигольной аспирационной биопсии при ЭУС в наличии имеются одноразовые иглы диаметром 19G и 22G. Исследования проводятся под внутривен- ной седацией, с предварительным осмотром видеоэндоскопом с торцевой оптикой, общей продолжительно- стью от 20 до 60 минут.
Результаты. Из 120-ти пациентов с предварительным диагнозом «подслизистое образование» после комплексного эндоскопического и ультразвукового исследования у 36-ти были исключены интрамуральные и подслизистые изменения, а в 22-х из них установлены признаки экстралюминальной компрессии. В частно- сти, наблюдалась компрессия краем селезенки – 4 случая, дугой селезеночной артерии - 2, стенкой ободочной кишки - 5, краем печени - 3, желчным пузырём – 8. А также установлены флебэктазия пищевода в 8-ми слу- чаях и гиперпластический полип желудка, визуально имитирующий гетеротопию поджелудочной железы, в 6 случаях. В остальных 84-х случаях по результатам ультразвукового эндоскопического сканирования у 43-х пациентов была диагностирована лейомиома, у 17-ти - гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО) желудка, у 5-ти - липома желудка, у 3-х - дупликационная киста, у 16-ти – аберрантная поджелудочная железа.
В качестве процедуры выбора для получения образцов ткани для достижения окончательного диагноза и правильной постановки образований желудочно-кишечного тракта в 4-х случаях при выявлении призна- ков гастроинтестинальной стромальной опухоли мы выполнили эндоскопическую тонкоигольную пункцион- ную биопсию (EUS-FNA). Ни в одном случае осложнений не было. Однако оказалось, что чувствительность EUS-FNA сильно зависит от доступности цитопатологии на месте, которая значительно влияет на точность диагностики, а также на пропорции неопределенных и неудовлетворительных образцов [6]. К сожалению, в настоящее время постоянный доступ к цитопатологии на месте и наличие цитопатолога, специально обучен- ного для интерпретации образцов EUS, недоступен в нашей клинике. Это создало препятствие для широкого использования EUS-FNA, поскольку отсутствие опыта цитопатологии сильно нарушило общую восприни- маемую полезность EUS [7]. Следует также отметить, что биопсия тканевого ядра с сохраненной архитекту- рой имеет решающее значение для диагностики и полной характеристики некоторых новообразований, таких как лимфомы и ГИСО [8]. В связи с этим мы продолжим исследования возможностей данного направления диагностики.
Эндоскопическая ультрасонография позволила нам определить исходный уровень интрамуральных по- ражений, что очень важно при постановке диагноза. Например, стромальные опухоли обычно развиваются из конкретного мышечного слоя или мышечной пластинки слизистой оболочки, тогда как липомы обычно развиваются из подслизистого слоя. Эхогенность, васкуляризация, поля, размер изменения и отсутствие или присутствие соседних лимфатических узлов также помогают сузить дифференциальный диагноз. Основными особенностями, которые необходимо указывать, являются: уровень происхождения образования или внешнего сдавления, размер, эхогенность и васкуляризация.
Наше исследование, оценивающее точность ЭУС в характеристиках 84-х пациентов с подслизистыми поражениями, показало, что результаты ЭУС позволили правильно предсказать тип поражения только в 48% случаев, подтвержденных биопсией. Большинство ошибок произошло при гипоэхогенных поражениях в чет- вертом слое, которые включали ГИСО желудка. Мы сопоставили результаты оперативного вмешательства для 17-ти подслизистых поражений с результатами ЭУС. Полная точность ЭУС с последующим гистологическим исследованием макропрепарата при определении исходных слоев в 14-ти случаях (82%), в 2-х случаях (12%) образования в желудочно-кишечной стенке были расположены глубже, чем было оценено ЭУС, и один из них был более поверхностным (6%). Результаты, полученные при ЭУС и патологическом исследовании, были до- стоверными в 15-ти случаях (88%).
Случайные поражения все чаще обнаруживаются у пациентов с помощью все более часто используемого сканирования компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Эндоскопическое УЗИ может помочь в дополнительных характеристиках таких случаев. В ЭУС наблюдается нормальная пятислойная структура желудочно-кишечной стенки. Уникальные эхопризнаки различаются в зависимости от типа идентифицированного поражения [9]. В качестве примера сосуды селезенки на допплеровском обследо- вании являются безэховой структурой с потоком. Селезенка может показаться гомогенной гипоэхогенностью.
Вывод. Эндоскопическая ультрасонография внесла прорыв в характеристики субэпителиального изме- нения. Она дополняет другие диагностические методы (и лечение) этих поражений. Сонографический вид некоторых других методов наводит на мысль о диагнозе, в то время как в других случаях ЭУС предоставляет дополнительную информацию для полученных другими методами.
Список литературы: