Б.С. ЖАКИЕВ1, А.А. ЕЛЕМЕСОВ1, М.С. РЫСМАХАНОВ2
1Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова, Актобе, Казахстан
2Актюбинский Медицинский Центр, Актобе, Казахстан
Актуальность. Пропорционально росту эндовидеохирургических операций при ЖКБ растет и число неудовлетворительных результатов вмешательства. В 80 % случаев причиной неудовлетворительных результатов холецистэктомии являются заболевания и патологические состояния, напрямую не связанные с выполненной операцией. К таким заболеваниям относятся, в частности, гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь (ГЭРБ) и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Еще Болман отметил, что «среди 300 больных с так называемым постхолецистэктомическим синдромом у 20%, его причиной была неустраненная грыжа ПОД».
В исследованиях P.Blondet (1960), R. Fahrlander (1960), S. Har-rington (1948), J.Schlegel (1958) достоверно установлена связь рефлюкс-эзофагита с хроническим калькулезным холециститом. Авторы считают, что желчнокаменная болезнь является не только спутником рефлюкс-эзофагита, но и его причиной. Высокий процент недиагностированной при первичном обследовании ГЭРБ и ГПОД объясняется тем, что обследование прекращается, как только диагностируется желчнокаменная болезнь, и симптомы, характерные для выуказанных заболеваний, объясняются проявлениями ЖКБ.
Цель. Внедрение подхода применения симультанных операций у больных желчнокаменной болезнью, сочетающейся с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Материалы и методы. Применение симультанного эндовидеохирургического метода лечения при ЖКБ в сочетании с ГЭРБ и при ГПОД в нашей клинике было использовано у 46-ти пациентов, поступавших в разный период времени в клинические базы БСМП и АОБ, как экстренно, так и в плановом порядке. Все больные с ЖКБ в предоперационном периоде были комплексно обследованы на предмет выявления сопутствующей патологии, в перечне обследования использовались рутинные и доступные методы исследования. Так, фиброэзофагогастроскопия являлась основным начальным инструментальным исследованием для постановки диагноза недостаточности кардиального жома, выявления степени изменения слизистой пищевода, наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также основным методом оценки результатов проводимого лечения в динамике. При признаках ГПОД выполнялось рентгенологическое (полипозиционное) контрастное исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Симультанные вмешательства при наличии ЖКБ проводились по следующим показаниям: умеренно выраженный эзофагит (1-2 степени) у пациентов с признаками механической недостаточности кардии и частыми эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса, эзофагит 3-4 степени, рефрактерный к консервативному лечению, наличие ГПОД с ГЭР, сохраняющейся после неоднократных курсов медикаментозного лечения, осложненное течение ГЭР, включая образование язвы, стриктуры пищевода, при наличии эндоскопических и морфологических признаков пищевода Баретта.
Нами соблюдается определенная последовательность, когда первым этапом производится устранение ГПОД, антирефлюксная операция, а вторым этапом холецистэктомия позволяет разделить операцию на 2 этапа, тем самым предупредить возможные осложнения как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде.
Учитывая имеющиеся недостатки наиболее популярных антирефлюксных методов с целью восстановления нормальной анатомической позиции кардиального жома и подавления патологического гастроэзофагеального рефлюкса, применялась разработанная росийскими специалистами модифицированная методика фундопликации (Спб, уд. на рац. предл. № 1397 от 16.09.02), первым этапом восстанавливается нормальный размер пищеводного отверстия диафрагмы на калибровочном желудочном зонде 35Fr, путем выполнения только лишь задней крурорафии с формированием неполной задней фундопликационной манжетки на 270˚ от окружности пищевода, протяженность которой составляет около 3-х см. В ходе выполнения модифицированной методики отсутствует абсолютная необходимость фиксации фундопликационной манжетки к ножкам диафрагмы, что является профилактикой болевого синдрома в послеоперационном периоде. Наибольшее удобство использования модифицированной методики, а именно при выполнении симультанной операции, связано с отсутствием необходимости выполнения элементов обширной мобилизации в области дна желудка.
Результаты. В послеоперационном периоде у всех оперированных по принятой методике пациентов отмечено полное исчезновение симптомов ГЭРБ и ГПОД, по данным обследования и отсутствие побочных эффектов операции у 38-ми пациентов (93,3%). По данным рентгенологического исследования, признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или недостаточности кардиального жома в отдаленном периоде не было отмечено. При фиброэзофагогастродуоденоскопии через 6 месяцев отмечен эзофагит легкой степени у 2-х (6,6%). Им была назначена консервативная терапия ГЭРБ, на фоне которой жалобы уменьшились. При оценке эффективности выполненных симультанных вмешательств у больных ЖКБ, сочетающихся с ГЭРБ и ГПОД и отдельно при ГЭРБ отмечено полное исчезновение симптомов ГЭРБ и ГПОД и отсутствие побочных эффектов операции у всех пациентов.
Выводы. У больных с ГЭРБ и ГПОД при сочетании с ЖКБ проведение симультанных операций является целесообразным, обоснованным короткими сроками пребывания в стационаре пациентов, купированием у них всех клинических проявлений заболевания, чем выполнение лапароскопической холецистэктомии с последующим пожизненным консервативным лечением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или вынужденной повторной операцией по поводу своевременно не диагностированной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.