Республиканский научно - практический центр малоинвазивной и эндовизуальной хирургии детского возраста,Ташкентская медицинская академия
Научные работы по эхинококкозу, опубликованные за последние десятилетия, свидетельствуют о том, что интерес к этой проблеме не угасает, а напротив, принимает статус одной из актуальных проблем, как в детской, так и в общей хирургии. (Каримов Ш.И. с соавт., 2000, Кулакеев О.К. с соавт., 2001, Dhaliwal R.S.et. all, 2009). Методы хирургического лечения эхинококкоза можно условно разделить на традиционные (открытые) и малоинвазивные (закрытые). Малоинвазивные, в свою очередь, подразделяются на пункционные процедуры, лапаро- и -торакоскопические операции.
Бурно прогрессирующие малоинвазивные технологии в диагностике и хирургическом лечении эхинококковой болезни требуют совершенствования хирургической техники при ОЭЛ (С.С. Слесаренко с соавт., 1998; О.К. Кулакеев, 2002; Н.У. Усманов, 2002; E. Chatelain et all., 2000; E.J. Larrieu, B. Frider, 2001; M.K. Ozvaran et all., 2004).
Вопрососоздании эндоскопического доступа (ЭД) корганам грудной полости при видеоторакоскопических операциях представляется важным и не до конца изученным. Хотя вопросы с ЭД довольно широко обсуждаются, в доступной литературе мы не нашли точных параметров доступа к тем или иным органам плевральной полости. Опубликованные работы касаются ЭД к органам забрюшинного пространства, брюшной полости, средостения. Как правило, исследования в плевральной полости касаются лишь размещения первого торакопорта для торакоскопа, нет четких критериев, определяющих точки для введения инструментов при операциях в ней.
Всвоей практике, вдальнейшем, зная оптимальные параметры ЭД, мы на основестереометрическоймодели грудной клетки, полученной на основе реконструкции снимков на МСКТ фирмы «Phillips» с программным продуктом Soft-4, попытались определить наиболее оптимальные зоны установки торакопортов. При этом условно объект вмешательства рассматривали в верхнем, среднем и нижнем этажах легких. К верхнему этажу относили 1,2,3 сегменты легкого, к среднему 4,5,6,7 (в левом легком язычок). Нижний этаж подразделяли на передний и задний. К переднему отнесли 8 и 9 сегменты, а к заднему – 10.
Так, для проведения ВТВвверхнем этаже плевральной полости для нормостенического типа грудной клетки оптимальными зонами введения троакаров были: для оптики – V межреберье по передней подмышечной линии, для рабочих троакаров – V межреберье по задней подмышечной линии и III межреберье по парастернальной линии. Для гиперстенического типа: для оптики - V межреберье по передней подмышечной линии, для рабочих троакаров – IV межреберье по задней подмышечной линии и III межреберье по парастернальной линии. Для астенического типа: для оптики - VI межреберье по передней подмышечной линии, для рабочих троакаров – V межреберье по задней подмышечной линии и III межреберье по парастернальной линии.
Для проведения ВТВ в среднем этаже плевральной полости для нормостенического типа грудной клетки оптимальными зонами введения троакаров были: для оптики - V межреберье по задней подмышечной линии, для рабочих троакаров – V и III межреберья по среднеключичной линии. Для гиперстенического типа: для
оптики - V межреберье по задней подмышечной линии, для рабочих троакаров – IV и II межреберья по среднеключичной линии. Для астенического типа: для оптики - V межреберье по задней подмышечной линии, для рабочих троакаров – VI и III межреберья по среднеключичной линии.
Для ВТВ в нижнем этаже плевральной полости спереди для нормостенического типа грудной клетки оптимальными зонами введения троакаров были: для оптики - V межреберье по передней подмышечной линии, для рабочих троакаров – V межреберье по задней подмышечной линии и III межреберье по среднеключичной линии. Для гиперстенического типа: для оптики - V межреберье по передней подмышечной линии, для рабочих троакаров – IV межреберье по задней подмышечной линии и в III межреберье по среднеключичной линии. Для астенического типа: для оптики - V межреберье по передней подмышечной линии, для рабочих троакаров – VI межреберье по задней подмышечной линии и III межреберье по среднеключичной линии.
Для проведения ВТВ в нижнем этаже плевральной полости сзади для нормостенического и астенического типов грудной клетки оптимальными зонами введения троакаров были: для оптики - V межреберье по задней подмышечной линии, для рабочих троакаров – III межреберье по передней подмышечной линии и V межреберье по среднеключичной линии. Для гиперстенического типа: для оптики - V межреберье по задней подмышечной линии, для рабочих троакаров – III
При необходимости миниторакотомии ее выполнение было оптимальным для верхнего этажа в IV, в среднем этаже - в V, в нижнем этаже спереди в VI, а сзади в VII межреберье, в зоне, лежащей между задней и передней подмышечной линиями. При этом максимально старались избегать пересечения мышц (мышечные волокна раздвигались послойно, кроме межреберных мышц).
Для того чтобы уже дооперационно знать оптимальные зоны введения троакаров при выполнении ВТВ при той или иной патологии, нами условно плевральная полость, полученная путем реконструкции снимков на МСКТ, разделена на 4 этажа: верхний, средний и нижний, в которых мы еще выделили переднюю и заднюю поверхности. Необходимо отметить, что чем на большее число этажей мы делим плевральную полость, тем оптимальны искомые нами зоны введения троакаров. Кроме деления на этажи, каждую грудную клетку мы рассматривали еще и с позиции ее типа. На основе имеющихся нескольких вариантов зон введения троакаров выбирали наиболее оптимальный в каждом конкретном случае. То есть оптимальные зоны введения троакаров нами определены в зависимости от типа грудной клетки и локализации объекта вмешательства.
Сравнительный анализ ближайшего послеоперационного периода показывает высокую эффективность предложенных новых хирургических подходов по сравнению с другими традиционными способами эхинококкэктомии лёгких.