Актуальность. Врожденные пороки развития мочевыделительной системы занимают первую строчку в структуре врожденных аномалий. Их частота колеблется от 10 до 35% от всех пороков развития. Врожденный гидронефроз встречается с частотой от 3 до 4,7% на 1000 новорожденных (1,2). При этом мальчики страдают этим заболеванием в 2 раза чаще, чем девочки. Операции по поводу врожденного гидронефроза составляют примерно 30-35% от общего количества хирургических манипуляций в детской урологии (3).
Бурное развитие эндохирургии в начале 90-х годов связано с изобретением и внедрением в клиническую практику эндовидеокамеры. Инновация сделала визуальную информацию хода эндохирургического вмешательства доступной всем членам операционной бригады, позволило выполнять согласованные дей- ствия двум и более хирургам. Эндовидеохирургия принесла с собой множество преимуществ, как для паци- ента, так и для хирурга. Однако большим недостатком новой технологии стало отсутствие непосредственного контакта хирурга с оперируемым объектом. В самых сложных обстоятельствах хирург вынужден принимать ответственные решения лишь на основании картинки на экране монитора. Первые эндовидеосистемы SD формата были весьма несовершенны. Их недостатками были: слабая светочувствительность, бледная цветопередача и низкое разрешение 720 х 576 точек. К счастью, период их применения был связан с на- чальным, «ампутационным» этапом развития эндовидеохирургии. По мере развития эндохирургических школ и перехода эндовидеохирургии на более сложный «реконструктивный» уровень потребовались более совершенные видеосистемы. К 2010 году в широкую клиническую практику стали внедряться новые Full HD эндовидеосистемы. Переход с аналогового на цифровой формат и внедрение в клиническую практику телевидения высокой четкости Full HD с разрешением 1920 х 1080 значительно повысило качество картинки. Новая камера позволила различать мельчайшие детали, оттенки цветов, обеспечивала равномерность освещения операционного поля, контрастировала границы тканей. Все это значительно расширило воз- можности эндохирурга и позволило реализовать его постоянно растущие амбиции. Кроме того, это повысило уровень безопасности операций. Следующим барьером, препятствующим улучшению качества визуализации, стал двухмерный формат изображения. Даже самое совершенное изображение в формате Full HD оставалось «плоским». Расстояние до объекта хирург продолжал определять интуитивно, что затрудняло пространственную ориентацию и снижало точность движений. Следующим шагом в повышении качества визуализации стало внедрение 3D (трехмерного) телевидения. В клиническую практику 3D изображение стало внедряться с развитием роботохирургии. Система визуализации роботизированной хирургической системы
«DaVinchi» является трехмерной. Это тут же дало технологии преимущества перед лапароскопическими двухмерными системами визуализации. Симметричным ответом производителей лапароскопического оборудования стало появление в 2010 - 2012 гг. первых трехмерных лапароскопических видеосистем формата 3D (4). Дальнейшее совершенствование формата 3D в конечном счете воплотилось в эндовидеосистему 3D HD, которая объединила трехмерное изображение с форматом высокой четкости (5,6). Следующим шагом явилось внедрение в эндовидеохирургию изображения сверхвысокой четкости (4K UHD).
О первом успешном опыте лапароскопической пиелопластики сообщил в 1993 году Schuessler W.W. (7). Длительность операции составила 120-240 минут. Peters C.A. с соавторами в 1995 году выполнили первую лапароскопическую пиелопластику ребенку (8).
Цель исследования. Изучить результаты лапароскопической пиелопластики у детей с помощью технологии 3D и визуализации.
Материалы и методы. Операцию выполняли с помощью инструментов и оборудования компании “Karl Storz” (Германия). В качестве двухмерной видеосистемы использовали модуль, головку камеры, видеомонитор и систему документирования AIDA 2D формата видеосистемы “SPIES” компании “Karl Storz”. Трехмерная эндовидеосистема компании “Karl Storz” используется с ноября 2015 года. Она включала в себя модуль 3D видеосистемы “SPIES”, специальный бинокулярный 10 мм лапароскоп, совмещенный с 3D Full HD видеокамерой, 3D Full HD монитор и 3D Full HD систему документирования
«AIDA» 3D Full HD. Для восприятия эффекта 3D все участники операции использовали специальные очки. С 2018 года нами выполнены единичные пробные операции с использованием видеосистемы сверхвысокой четкости 4K UHD копании «Olympus». В качестве хирургических энергий применяли монополярную, биполярную высокочастотную электрохирургию, ультразвуковой генератор и технологию LigaSure “En - seal” компании “Ethicon”.
Методика операции состояла в следующем. Пациент укладывался на операционный стол на здоровую сторону под 45 град. к плоскости стола. Под поясничную область помещали валик. Применялся трехтроакарныйтрансабдоминальный лапароскопический доступ. После создания карбоксиперитонеума в брюшную полость вводили 10 мм 30 град. лапароскоп. У детей младшей возрастной группы использовали 3 мм рабочие троакары и инструменты. У детей старшего возраста и взрослых пациентов использовали 6 мм троакары и 5 мм инструменты. Доступ к лоханке левой почки обеспечивали путем создания широкого окна в брыжейке ободочной кишки (рис.1). Справа производили мобилизацию печеночного угла. После выделения лоханочно-мочеточниковогосегмента определяли причину обструкции (рис. 2). Пластику пиелоуретрального сегмента выполняли по методике Hynes-Anderson (9). Лоханку и мочеточник мобилизовали так, что- бы выполнить адекватную резекцию пиелоуретрального сегмента и сфор- мировать анастомоз без натяжения. Производили «подвешивание» лоханки с умеренной тракцией в краниальном направлении (рис.3). В случаях добавочного кровенос- ного сосуда, вызывающего обструкцию, пересекали пиелоуретральный сегмент и создавали анастомоз над сосудом. В случаях рубцово- го стеноза экономно иссекали рубцовые ткани. Производили спатуляцию мочеточника и резекцию лоханки микроножницами (рис. 4,5). Формировали заднюю губу анастомоза (рис. 6), после чего устанавливали стент (рис. 7), на котором формировали переднюю губу (рис.8). У детей младшей возрастной группы применяли нити 5/0, 6/0 PDS, у детей старшей возрастной группы и взрослых - 4/0, 5/0 PDS. Заднюю губу и первые 2-3 шва передней губы формировали одиночными узловыми швами с экстракорпоральным завязыванием. Завершали формирование передней губы непрерывным швом с применением техники интракорпорального завязывания узлов. Дренажную трубку устанавливали забрюшинно в область анастомоза (рис. 9). Брюшину тщательно ушивали непрерывным швом (рис.10). Брюшную полость дренировали трубкой, установленной в малый таз.
Результаты. Мы применяем лапароскопическую пиелопластику с 2011 года. За рассматриваемый период времени нами выполнено 65 подобных операций. При этом в 34-х случаях применены различные 2D видеокамеры.
У 30-ти пациентов использовалась 3D Full HD. В апреле 2018 года выполнена пробная лапароскопическая пиелопластика в формате 4K UHD. Все операции были проведены успешно. Случаев конверсии, интраоперационных осложнений не отмечено. Данные представлены в таблице 1. Клинически значимых послеоперационных осложнений не было. Рецидивов гидронефроза в рассматриваемой группе пациентов не наблюдали.
Выводы. Наш опыт выполнения 3D Full HD, 4K UHD лапароскопической пиелопластики с применением имиджевой системы 3D визуализации показал, что новая технология позволяет сократить: время операции, длительность пребывания в отделении реанимации, длительность пребывания на койке. Это связано с тем, что трехмерное восприятие сверхвысокой четкости позволяет безошибочно воспринимать расстояние до объекта, обеспечивает высокую степень эргономичности и координации.
Таблица 1. Результаты
№ |
Изучаемые показатели |
2D SD |
3D HD |
4K USD |
1 |
Количество операций |
34 |
30 |
1 |
2 |
Средний возраст пациентов |
5,8 (±3,6) лет |
6,0(±4,1) лет |
28 |
3 |
Продолжительность операции |
182 (±44) мин |
157 (±32) мин |
120 |
5 |
Пребывание в ОРИТ |
2,6 (±1,2) суток |
1,9 (±0,7) суток |
- |
6 |
Длительность пребывания на койке в послеоперационном периоде |
14,5 (±7,1) к/д |
12,7 (±4,6) к/д |
12 к/д |
7 |
Длительность дренирования зоны анастомоза |
7,6 (±3,1) сут |
5,6 (±2,1) сут |
6 сут |
8 |
Интраоперационные осложнения |
0 |
0 |
0 |
8 |
Обострение пиелонефрита |
4 |
3 |
0 |
9 |
Рецидивы за 5 лет наблюдения |
0 |
0 |
По нашему мнению, ее применение особенно целесообразно для выполнения сложных реконструктивных операций, какой является лапароскопическая пиелопластика. Пробное использование 4K UHD произвело положительное впечатление из-за высокой четкости изображения и большого размера монитора. Однако, являясь 2D форматом, оно несет в себе вышеописанные недостатки «плоского» изображения.
Представленные результаты являются предварительными. Требуется проведение рандомизированных исследований и дальнейшее изучение.
Список литературы: