4K UHD, 3D HD, 2D SD ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ПИЕЛОПЛАСТИКИ ПРИ ВРОЖДЕННОМ ГИДРОНЕФРОЗЕ: СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА

Актуальность. Врожденные пороки развития мочевыделительной системы занимают первую строчку в структуре врожденных аномалий. Их частота колеблется от 10 до 35% от всех пороков развития. Врожденный гидронефроз встречается с частотой от 3 до 4,7% на 1000 новорожденных (1,2). При этом мальчики страдают этим заболеванием в 2 раза чаще, чем девочки. Операции по поводу врожденного гидронефроза составляют примерно 30-35% от общего количества хирургических манипуляций в детской урологии (3).

Бурное развитие эндохирургии в начале 90-х годов связано с изобретением и внедрением в клиническую практику эндовидеокамеры. Инновация сделала визуальную информацию хода эндохирургического вмешательства доступной всем членам операционной бригады, позволило выполнять согласованные дей- ствия двум и более хирургам. Эндовидеохирургия принесла с собой множество преимуществ, как для паци- ента, так и для хирурга. Однако большим недостатком новой технологии стало отсутствие непосредственного контакта хирурга с оперируемым объектом. В самых сложных обстоятельствах хирург вынужден принимать ответственные решения лишь на основании картинки на экране монитора. Первые эндовидеосистемы SD формата были весьма несовершенны. Их недостатками были: слабая светочувствительность, бледная цветопередача и низкое разрешение 720 х 576 точек. К счастью, период их применения был связан с на- чальным, «ампутационным» этапом развития эндовидеохирургии. По мере развития эндохирургических школ и перехода эндовидеохирургии на более сложный «реконструктивный» уровень потребовались более совершенные видеосистемы. К 2010 году в широкую клиническую практику стали внедряться новые Full  HD эндовидеосистемы. Переход с аналогового на цифровой формат и внедрение в клиническую практику телевидения высокой четкости Full HD с разрешением 1920 х 1080 значительно повысило качество картинки. Новая камера позволила различать мельчайшие детали, оттенки цветов, обеспечивала равномерность освещения операционного поля, контрастировала границы тканей. Все это значительно расширило воз- можности эндохирурга и позволило реализовать его постоянно растущие амбиции. Кроме того, это повысило уровень безопасности операций. Следующим барьером, препятствующим улучшению качества визуализации, стал двухмерный формат изображения. Даже самое совершенное изображение в формате Full HD оставалось «плоским». Расстояние до объекта хирург продолжал определять интуитивно, что затрудняло пространственную ориентацию и снижало точность движений. Следующим шагом в повышении качества визуализации стало внедрение 3D (трехмерного) телевидения. В клиническую практику 3D изображение стало внедряться с развитием роботохирургии. Система визуализации роботизированной хирургической системы

«DaVinchi» является трехмерной. Это тут же дало технологии преимущества перед лапароскопическими двухмерными системами визуализации. Симметричным ответом производителей лапароскопического оборудования стало появление в 2010 - 2012 гг. первых трехмерных лапароскопических видеосистем формата 3D (4). Дальнейшее совершенствование формата 3D в конечном счете воплотилось в эндовидеосистему 3D HD, которая объединила трехмерное изображение с форматом высокой четкости (5,6). Следующим шагом явилось внедрение в эндовидеохирургию изображения сверхвысокой четкости (4K UHD).

О первом успешном опыте лапароскопической пиелопластики сообщил в 1993 году Schuessler W.W. (7). Длительность операции составила 120-240 минут. Peters C.A. с соавторами в 1995 году выполнили первую лапароскопическую пиелопластику ребенку (8).

Цель исследования. Изучить результаты лапароскопической пиелопластики у детей с помощью технологии 3D и визуализации.

Материалы и методы. Операцию выполняли с помощью инструментов и оборудования компании “Karl Storz” (Германия). В качестве двухмерной видеосистемы использовали модуль, головку камеры, видеомонитор и систему документирования AIDA 2D формата видеосистемы “SPIES” компании “Karl Storz”. Трехмерная эндовидеосистема компании “Karl Storz” используется с ноября 2015 года. Она включала в себя модуль 3D видеосистемы “SPIES”, специальный бинокулярный 10 мм лапароскоп, совмещенный с 3D Full HD видеокамерой, 3D Full HD монитор и 3D Full HD систему документирования

«AIDA» 3D Full HD. Для восприятия эффекта 3D все участники операции использовали специальные очки. С 2018 года нами выполнены единичные пробные операции с использованием видеосистемы сверхвысокой четкости 4K UHD копании «Olympus». В качестве хирургических энергий применяли монополярную, биполярную высокочастотную электрохирургию, ультразвуковой генератор и технологию LigaSure “En - seal” компании “Ethicon”.

Методика операции состояла в следующем. Пациент укладывался на операционный стол на здоровую сторону под 45 град. к плоскости стола. Под поясничную область помещали валик. Применялся трехтроакарныйтрансабдоминальный лапароскопический доступ. После создания карбоксиперитонеума в брюшную полость вводили 10 мм 30 град. лапароскоп. У детей младшей возрастной группы использовали 3 мм рабочие троакары и инструменты. У детей старшего возраста и взрослых пациентов использовали 6 мм троакары и 5 мм инструменты. Доступ к лоханке левой почки обеспечивали путем создания широкого окна в брыжейке ободочной кишки (рис.1). Справа производили мобилизацию печеночного угла. После выделения лоханочно-мочеточниковогосегмента определяли причину обструкции (рис. 2). Пластику пиелоуретрального сегмента выполняли по методике Hynes-Anderson (9). Лоханку и мочеточник мобилизовали так, что- бы выполнить адекватную резекцию пиелоуретрального сегмента и сфор- мировать анастомоз без натяжения. Производили «подвешивание» лоханки с умеренной тракцией в краниальном направлении (рис.3). В случаях добавочного кровенос- ного сосуда, вызывающего обструкцию, пересекали пиелоуретральный сегмент и создавали анастомоз над сосудом. В случаях рубцово- го стеноза экономно иссекали рубцовые ткани. Производили спатуляцию мочеточника и резекцию лоханки микроножницами (рис. 4,5). Формировали заднюю губу анастомоза (рис. 6), после чего устанавливали стент (рис. 7), на котором формировали переднюю губу (рис.8). У детей младшей возрастной группы применяли нити 5/0, 6/0 PDS, у детей старшей возрастной группы и взрослых - 4/0, 5/0 PDS. Заднюю губу и первые 2-3 шва передней губы формировали одиночными узловыми швами с экстракорпоральным завязыванием. Завершали формирование передней губы непрерывным швом с применением техники интракорпорального завязывания узлов. Дренажную трубку устанавливали забрюшинно в область анастомоза (рис. 9). Брюшину тщательно ушивали непрерывным швом (рис.10). Брюшную полость дренировали трубкой, установленной в малый таз.

Результаты. Мы применяем лапароскопическую пиелопластику с 2011 года. За рассматриваемый период времени нами выполнено 65 подобных операций. При этом в 34-х случаях применены различные 2D видеокамеры.

У 30-ти пациентов использовалась 3D Full HD. В апреле 2018 года выполнена пробная лапароскопическая пиелопластика в формате 4K UHD. Все операции были проведены успешно. Случаев конверсии, интраоперационных осложнений не отмечено. Данные представлены в таблице 1. Клинически значимых послеоперационных осложнений не было. Рецидивов гидронефроза в рассматриваемой группе пациентов не наблюдали.

Выводы. Наш опыт выполнения 3D Full HD, 4K UHD лапароскопической пиелопластики с применением имиджевой системы 3D визуализации показал, что новая технология позволяет сократить: время операции, длительность пребывания в отделении реанимации, длительность пребывания на койке. Это связано с тем, что трехмерное восприятие сверхвысокой четкости позволяет безошибочно воспринимать расстояние до объекта, обеспечивает высокую степень эргономичности и координации.

Таблица 1. Результаты

По нашему мнению, ее применение особенно целесообразно для выполнения сложных реконструктивных операций, какой является лапароскопическая пиелопластика. Пробное использование 4K UHD произвело положительное впечатление из-за высокой четкости изображения и большого размера монитора. Однако, являясь 2D форматом, оно несет в себе вышеописанные недостатки «плоского» изображения.

Представленные результаты являются предварительными. Требуется проведение рандомизированных исследований и дальнейшее изучение.

Список литературы:

1. Лопаткин Н.А.. Урология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009;365-379.
2. Исаков Ю.Ф., Дронов А.Ф. Детская хирургия. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа 2009;583.
3. John P. Gearhart, Richard C. Rink, Pierre D.E. Pediatric urology. Mouriqand — 2nd ed. 237-275.
4. Van Bergen P. et al. Comparative study of 2D and 3D vision systems for minimally invasive surgery. Surg Endosc 1998;12:948-954.
5. Sorensen SMD, Savran MM et al. Three-dimesional versus two-dimesional vision in laparoscopy: A systematic review. Surg Endosc 2016;30:11-23.
6. Sinha R, Sundaram M et al. 3D laparoscopic: Technique and initial experience in 451 cases. Gynecol Surg 2013;10:123-128.
7. Schuessler WW. et al. Laparoscopic Dismembered Pyeloplasty. J. Urol. 1993;150:1795-1799.
8. Peters CA., Schlussel RN. et al. Pediatric Laparoscopic Pyeloplasty. J. Urol. 1995;153:1962-1965.
9. Anderson JC, Hynes W. Retrocaval ureter. A case diagnosed preoperatively and treated successfully by a plastic operation. Br. J. Urol; 1949;21(9):209-214.