3D-ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ИЗЪЯТИЕ ПЕЧЕНИ ОТ ЖИВОГО ДОНОРА – ПЕРВЫЙ ОПЫТ В КАЗАХСТАНЕ

¹Больница Сеульского Национального Университета, Сеул, Южная Корея

²Республиканский Координационный Центр по Трансплантации, Астана, Казахстан

³Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова, Актобе, Казахстан

⁴«Актюбинский медицинский Центр», Актобе, Казахстан

Актуальность. На сегодняшний день трансплантация печени является единственным радикальным мето- дом лечения больных с терминальной стадией поражения печени. Использование живых доноров в некоторой степени позволило решить проблему нехватки донорских органов. Основная часть доноров в мире подверга- ется традиционной открытой гемигепатэктомии. В последние годы все чаще проводится изъятие части печени от живых доноров с применением эндовидеолапароскопической техники. В странах СНГ данная технология только внедряется.

Существует несколько вариантов выполнения данной операции:

1. изъятие части печени осуществляется полностью лапароскопически.
2. Мануально-ассистированная лапароскопическая: проводится небольшая лапаротомия, в которую устанавливается Gel-рort для руки хирурга и троакары для оптики и «рабочих инструментов. Заведенная в брюшную полость рука хирурга ассистирует при мобилизации донорского органа лапароскопическим инструментарием, после чего через Gel-Port почка извлекается [2,3].
3. Робот-лапароскопическая.
4. 3D лапароскопическая: лапароскопическое изъятие части печени с использованием 3D визуализации.

Целью данного исследования является предоставление первого опыта по внедрению в г. Актобе и в Республике Казахстан 3D-лапароскопической гемигепатэктомии от живых доноров для трансплантации на базе ГКП «Актюбинский Медицинский Центр» («АМЦ»).

Материалы и методы. На базе «АМЦ» с 2016 года проведено 12 трансплантаций печени, из них 11 - от живых родственных доноров, 1 – от трупного донора. Все операции по трансплантации печени от живых доноров проведены при непосредственном участии специалистов из Госпиталя Сеульского Национального Университета. Из 11-ти трансплантаций от живого донора 4 операции донорам проведены с использовани- ем 3D-лапароскопической методики изъятия части печени. Во всех 4-х случаях проведена правосторонняя гемигепатэктомия. В таблице 1 представлена характеристика доноров, перенесших 3D-лапароскопическую гемигепатэктомию.

Таблица 1. Характеристика доноров

Показаниями для донорской гемигепатэктомии служили:

• Иммунологическая гистосовместимость по результатам HLA-фенотипирования.
• Отрицательная проба «кросс-матч».
• Совместимость по системе АВ0.
• Отсутствие острых инфекционных процессов, инфекционных заболеваний – СПИД/ВИЧ, сифилис, ак- тивные фазы вирусных гепатитов «В» и «С».

Оборудование. Использовалась эндоскопическая стойка фирмы «Олимпус» (Япония) с 3D гибким эндскопом, выполняющим изгиб на 100о в 4-х направлениях с фиксацией изображения. Использовался ультразвуковой скальпель «Thunderbeat» (Ethicon, США). Для обработки основных печеночных сосудов применяли пластиковые эндоклипсы «Hemolock». Печеночные вены пересекались линейным сшивающим аппаратом.

Доступ. Положение пациента на спине, с разведенными ногами в положении Тренделенбурга. После наложения пневмоперитонеума вводятся троакары: под пупком 10 мм – для 3D-камеры, в эпигастрии – 10 мм, в правом подреберье – 10 мм, в правом мезогастрии – 5 мм, левом мезогастрии – 5 мм.

Этапы операции. После введения троакаров операцию начинают с мобилизации и пересечения круглой связки. Далее идет мобилизация правой доли печени с пересечением серповидной, правых коронарной и треугольной связок. Затем обнажается задняя поверхность правой доли печени и позадипеченочный отдел НПВ с лигированием и пересечениемnкоротких вен. После выполняется холецистэктомия от шейки с тщательным препарированием пузырного протока. Далее выполняется прецизионное препарирование правой печеночной артерии, правой воротной вены и правого желчного протока. После выделения правой печеночной вены проводится продольно эластический катетер между печеночными венами и между правой и левой Глиссоновыми ножками (прием Белгетти). После выделения правой Глиссоновой ножки на правую воротную вену и правую печеночную артерию накладываются эндоклеммы типа «бульдог» для выявления и маркировки линии резекции Рекс-Кантле. Производится разделение паренхимы по намеченной линии путем резекции ультразвуковым диссектором «Cusa Excel» с одновременной коагуляцией.nОбнаженные по линии резекции крупные и средние сосудистые и протоковые структуры лигируются (клипирование, прошивание) и пересекаются. Основные 2 вены (вены 5 и 8 сегментов) пересекаются после клипирования эндоклипсами «Hemolock». После проведения резекции паренхимы правая доля печени остается только на сосудах.

Следующим этапом в гипогастрии производится разрез по Пфанинштилю до брюшины (для последующего извлечения печени).

После этого пересекаются протоковые и сосудистые структуры правой доли в следующей последовательности: правый печеночный проток, правая печеночная артерия после взятия культи на зажим, правая воротная вена прошивается линейным сшивающим аппаратом и правая печеночная вена также прошивается линейным сшивающим аппаратом. Правая доля помещается в эндоконтейнер и извлекается из брюшной полости через ранее произведенный разрез в гипогастрии и передается на «back-table».

Культя правого печеночного протока ушивается непрерывным швом. Серповидная и круглая связки восстанавливаются для фиксации левой доли. В брюшной полости производится гемостаз. Десуфляция, троакары удаляются. Раны послойно ушиваются.

Результаты. Средняя продолжительность операции забора органа составила 249 мин. Общая кровопотеря составила в среднем 332,5 мл (большая часть кровопотери обусловлена депонированием крови в извлекаемой доле печени). У доноров в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах осложнений выше II-ой степени по Clavien-Dindo не наблюдалось. Пациенты после лапароскопической гемигепатэктомии испытывали потребность в обезболивании только в течение первых суток, активизировались на первые-вторые стуки после операции. Немаловажным преимуществом эндовидеоскопического метода забора части печени является косметический эффект. Доноры выписаны на 9-14 сутки после операции (учитывая первые опыты по донорской гемигепатэктомии).

Выводы. Использованная методика 3D лапароскопического изъятия части печени имеет достоверные преимущества по сравнению с традиционной открытой операцией. При 3D эндоскопическом методе осуществляется более широкий и полный контроль всей зоны оперативного вмешательства и четкая увеличенная визуализация анатомических структур. Данная методика за счет увеличенного и трехмерного изображения минимизирует повреждение мелких структур органов и тканей, что особенно важно при наличии анатомических вариаций. 3D лапароскопическая гемигепатэктомия у живого донора менее травматична по сравнению с традиционной открытой операцией. Также этим существенно снижается объем кровопотери и длительность послеоперационного периода, значительно снижает риск возникновения раневых осложнений и сокращается срок полной реабилитации пациентов.

Однако для выполнения лапароскопической донорской гемигепатэктомии требуются высококвалифицированные хирурги с большим опытом выполнения открытых операций на печени (в том числе и у доноров), свободно владеющие современными технологиями в лапароскопии. Все новые технологии донорской гемиге- патэктомии должны полностью транслироваться из традиционной открытой хирургии печени. Данные условия необходимы, прежде всего, для достижения высокого уровня безопасности живых доноров.